出血 3000 ml，这例子宫破裂世人所有人重视

女，33 岁，因停经 29+4 周，下腹泻 1+天于 2020 年 1 月末 31 日 10:15 晕倒。末次月末经：2019 年 7 月末 7 日，因「全身性不生子」言道 IVF-ET 拳法助生子，7 月末 27 日移植 2 枚生殖细胞，10 月末 8 日 B 时是提同上内侍双细毛细胞膜双羊细胞膜瘤体双胎。生子期渐进运检，实验室定期检查同上：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA 3.60E+004 copies/ml，未言道抗病毒疗法，余结果无一般来说。

晕倒此前 1 天自认不渐进下腹阵痛，可忍受，无流血流液，未就医。晕倒当天自认腹泻时在在较此前延总长，在外院复查 B 时是，提同上：双胎肺部太多（B1 AFV 104 mm，AFI 247 mm；B2 AFV 76 mm，AFI 247 mm），提议转其下属医院进一步疗法，遂来晕倒。

既往史：生子 2 运 0,2016 年因「宫外生子」在外院言道「膀胱镜下左侧睾丸切除拳法」。2018 年在我院言道「腹式睾丸瘤肌瘤除去拳法」（溃疡位于竹围，手拳法时穿透内细胞膜）。

查体：身高 152 cm，体型 67.5 kg，心率 96/60 mmHg，脉搏 74 次/分，呼吸 20 次/分，含氧量 36.5℃，病征神志清代楚，自动，心肺定期检查无一般来说，头部膨隆，下头部可不知横言道手拳法皱纹，总长左右 15 cm，腹硬，无压痛反跳痛，睾丸硬，无压痛，手置宫底可及弱宫缩，宫高 36 cm，腹围 108 cm，时间延迟探及两个胎心，分别为 152 次/分、148 次/分。定期检查：宫颈管总长 3 cm，外口闭合。

晕倒诊断：先兆早运；生子 2 运 0 内侍怀孕期 29+4 周双活胎；双细毛细胞膜双羊细胞膜瘤体双胎；皱纹睾丸（瘤肌瘤除去拳法后）；体外授精生殖细胞移植拳法后；病毒性感染者

病情发展经过：

10:15：晕倒胎监完成，录得绝少宫缩，在在隔左右 3-4 分钟，每次持续左右 15-20 秒，宫压 40-50 mmHg，病征诉自认下腹隐痛。

10:25：开始静滴，用药过程中所病征无诉不适。

11:39：病征在病床进食家属购买的稀粥后消失上腹疼痛，发烧胃内容一物 1 次。至床边详细信息，病征痛苦面孔，脸色苍白，但神志清代楚，留心切题，予甲氧氯普胺 10 mg 肌肉注射。

此时病征腹泻及发烧的缘故考虑到什么？

12:20：病征家属来报，诉病征腹泻无缓解出，随即至床边详细信息，头部查体同上：剑突下轻压痛，无引人注意反跳痛，仅有腹硬，其余各部位无压痛反跳痛，睾丸硬，无压痛。加用奥美拉唑 40 mg 静脉注射。

12:40：病征腹泻展开性加剧，烦躁，在病床上翻滚。征得家属同意后停滴，急送手拳法室言道剖宫运拳法+腹中探勘拳法。

你确信手拳法中所不会推断出什么？

病征推入手拳法在在后神志清代楚，护士上心电监护仪后推断肿大压测勉强。遂立刻言道气管插管仅有麻开始手拳法。打包被细胞膜推断出盆腔内紫红色体液及凝其会左右 1000 ml，清代扫后可暴露睾丸此前墙，外型未推断出引人注意极度。

所取睾丸下段横切口穿孔肌层，娩出两活婴，B1 肺部清代，估算左右 1000 ml，体型 1.5 kg，Apgar 打分 1 分钟 4 分（肌亲和力 0 分，倾角、呼吸、刺激反射及毛发颜色各 1 分），B2 肺部 I 度粪染，估算左右 1000 ml，体型左右 1.47 kg，Apgar 打分 1 分钟 3 分（呼吸、肌亲和力 0 分，倾角、刺激反射及毛发颜色各 1 分）。两婴孩经在场婴孩科许多学生受困，之外停滞不前所取得成功，转婴孩科进一步疗法。徒手重新组合消化道顺利（消化道覆有于睾丸竹围），检视无缺损，外型合乎双细毛细胞膜双羊细胞膜瘤体双胎。

病征盆腔积血的缘故是？

将睾丸托出盆腔展开定期检查，所不知如下由此可知（运科的手拳法护士、助运士、护士、手拳法室护士和许多学生华伦加上去差不多 20 人，大受困太紧张，没来时照相，只好画由此可知了）：

由此可知 1 睾丸过热同上意由此可知（由此可知中所为睾丸背面）

睾丸体竹围距左侧宫旁及宫底分别为 4 cm 东南侧不知一破口，总长左右 4 cm，与宫腔毗连，探勘破口推断出其上下缘分别主干延裂 3 cm、6 cm，局部浆细胞膜完整，考虑到睾丸过热，过热东南侧为原瘤肌瘤除去拳法皱纹所在各部位，膀胱内积血来自覆有于睾丸竹围的消化道肿大。

以 1-0 可吸收支线在在断切下睾丸过热东南侧（有数上下肌层延裂）及下段切口，探勘膀胱，推断出小肠在在隙、肝肾隐窝等东南侧多量红色体液及凝其会，逐一清代扫，生理盐水洗手膀胱，随即定期检查未推断出各种因素肿大后关腹。拳法后估算病征肿大量为 3000 ml。拳法补液 2800 ml，输注红细胞悬液 440 ml，血浆 800 ml。送回病床后再次输红细胞悬液 400 ml，纤维蛋白原 2 g。

拳法后诊断：睾丸过热；失血性休克；生子 2 运 2 内侍怀孕期 29+4 周 LSP/ROT 剖宫运两活婴；皱纹睾丸（瘤肌瘤除去拳法后）；早运；双细毛细胞膜双羊细胞膜瘤体双胎；体外授精生殖细胞移植拳法后；双侧睾丸缺如（切除拳法后）；病毒性感染者；B1 婴孩轻度窒息；B1 较低出生体型儿；B1 单臀先露；B2 婴孩重度窒息；B2 肺部 I°粪染；B2 极较低出生体型儿

患者的情节：

病征恢复不错，毛发上钙化差强人意，于拳法后第 10 天出院。婴孩目此前仍在我院婴孩科住院，一般状况不错。

讨论：

1、睾丸肌瘤/瘤肌瘤除去拳法后睾丸过热的临床

随着二胎政策的公布仅有面实施，「皱纹睾丸」这一名词逐渐从个人资料纸中所走过大众视野。这些年居高不下的剖宫运率一直被工商界所质疑，剖宫运拳法后皱纹睾丸作为学龄前政策的次生运品自然受到的关注更多。似乎如今活跃在运科临床一支线的护士们都在剖宫运拳法中所认出不完仅有过热的剖宫运瘢痕，试运过程中所「咧开大嘴」的完仅有睾丸过热也不是什么新鲜事。然而，另一类「皱纹睾丸」——睾丸肌瘤/瘤肌瘤除去拳法后皱纹睾丸，多半不能受到足够的十分重视。

睾丸肌瘤/瘤肌瘤除去破坏了睾丸肌层的正常结构，必然带给宫腔冲击增高时睾丸墙过热的机率。根据国内外学术界复习文献的结果，睾丸肌瘤/瘤肌瘤除去拳法后睾丸过热是自该手拳法疗法方式则消失起就有的肿大。绝大部分发生在怀孕期期，可能会与质脆而弹性差的皱纹难以承受来自宫腔的冲击有关。进入 21 世纪以后，睾丸肌瘤/瘤肌瘤除去拳法的拳法式极为多样化，仅不知于年底公开专文中所路透社的就手拳法途径就有经膀胱镜和包被（有/无膀胱镜专用），具体的拳法式也从单一的楔形切除发展为各种旨在保留生育力的改良除去法，则有如日本的 Hisao Osada 路透社的「三瓣法」除去拳法（triple flap method）。本则有中所的病征即给与了该种手拳法。

值得注意的是，随着膀胱镜手拳法的推广以及专用生殖技拳法的应用，膀胱镜睾丸肌瘤/瘤肌瘤拳法后皱纹睾丸过热的路透社大幅增多。根据 Hisao Osada 等 [1]2018 年公开发表的文中，他们阐释了 1991 年至 2015 先后公开发表的临床病症比对，膀胱镜瘤肌瘤除去拳法后睾丸过热的肥胖率为 0.94%（2/212）。虽然罕不知，但多半导致更为严重的不当情节，如更为严重运后肿大、死胎或死运、极较低/时是较低出生体型早运儿等。有学术界确信，由于临床经验的积聚，运科护士多半对生子期膀胱镜手拳法皱纹过热的机率高度轻视，一般不会提议病征在仅有足月末时报请剖宫运，总体降较低了自然临运后睾丸过热发生的机率，因此文献路透社的膀胱镜瘤肌瘤除去拳法后睾丸过热发病率极为准确。

与此同时，也有学术界对肌瘤/瘤肌瘤除去拳法后睾丸过热的发病致命因素所展开了比对。根据意大利的 Passerini 等 [2] 公开发表的文中，膀胱镜手拳法和包被手拳法的拳法后睾丸睾丸过热肥胖率并无统计学差异性，电凝止血还是切下止血亦无总体负面影响。有趣的是，71.4% 的睾丸过热病征肌瘤手拳法时给与的是双层切下，28.6% 是单层切下，看来减小睾丸切下层数极为不会降较低睾丸过热的机率。不过，有很多曾和注意到，上述数据比对结果，有的与临床实践极为合乎，积聚更多的病症展开统计比对非常必要。

2016 年，Nishida 等学术界阐释了其他的团队所做的 1349 则有瘤肌瘤除去拳法，拳法后发生怀孕期期睾丸过热的共有 5 则有，发病生子周分别为 31、27、30、16 和 19 周，主要临床表现为无宫缩条件下消失腹泻。5 则有病征之外给与了手拳法疗法，拳法中所推断出所有病症的消化道之外甘蔗于皱纹各部位，其中所 2 则有分割穿透性植入。Nishida 等计算得包被瘤肌瘤除去拳法后睾丸过热机率为 2.8%/拳法次，如病征怀孕期，则生子期睾丸过热的机率为 2.3%/生子次，提同上腹式肌瘤/瘤肌瘤除去拳法后怀孕期发生睾丸过热并非罕不知。这和我们目此前毫无疑问的包被手拳法皱纹要比膀胱镜手拳法皱纹牢固的观点很不一样。

「三瓣法」除去拳法毕竟是一种为了减小手拳法皱纹低压而其设计的改良拳法式。敬仰这种手拳法的妇科护士有数 Osada 之外确信，多层叠加切下的法则可减小手拳法切口各部位肌层的表面，远期形成的皱纹其组织抗压能力较差，只能必要降较低拳法后生子期皱纹各部位过热的肥胖率。经日、美及必先部分临床护士实践，至今尚无该拳法式拳法后怀孕期睾丸过热的路透社。但考虑到到这类病症一旦怀孕期，临床护士多半高度十分重视机率防范，如病征给与专用生育技拳法助生子时，一般提议单胎怀孕期，生子晚期计划婴儿，确能必要避免睾丸过热发生，这是无怀孕期睾丸过热事则有路透社的不可忽视缘故。本病症当中所，手拳法中所得出结论病征的消化道甘蔗于此前年手拳法皱纹各部位，结合国内外学术界的路透社来看是发挥作用睾丸过热的高危因素所的，推测细毛侵入可能会总体降较低皱纹其组织的表面及低压。但目此前所不知的国内外文献之外未说明睾丸过热的病症为单胎还是多胎怀孕期，且经我们与台中分院的手拳法他的团队展开沟通，他们的病症拳法后怀孕期之外为单胎，而病征为双胎怀孕期（她愿意减胎），是否多胎怀孕期是导致「三瓣法」除去拳法后怀孕期睾丸过热的统一致命因素所？这一点有待数据比对得出结论。然而，考虑到到给与专用生殖助生子的病征多半对「抱婴回家」（take baby home）的更进一步很高，预计今后可能会还将遇到相似病症。在病征愿意减胎、愿意放弃早运的情况下，如何展开生子期监护，特别是确定不合理的终止怀孕期时机至关不可忽视。个人确信，宫腔冲击过大可能会是导致皱纹过热的决定性因素所。那么是否发挥作用警戒持续性呢？从本病症来看，病征的两个母亲出生体型分别为 1.5 kg 及 1.47 kg，再次受制于肺部和消化道的重量，与足月末单胎相仿。据此推测，「三瓣法」拳法后单胎怀孕期病症得以足月末婴儿而不致于发生睾丸过热的，不该是早运重量 ≤ 3 kg、无分割肺部太多者。这是我们在评估中所必需参考的不可忽视指标。

2、不典型睾丸过热的识别

对于国内的运科护士来说，仅有年来大家在临床兼职中所保持联系到的睾丸过热病症，绝大部分都是暴发睾丸下段剖宫运皱纹东南侧，或与之相关的（多不知于剖宫运拳法后试运病症），暴发睾丸竹围的皱纹过热非常罕不知。由于发生各部位一般来说，所运生的临床症状和临床表现与此前墙和/或下段过热截然不同，具有「非典型性」，非常容易误诊漏诊。从本病症来看，假如受阻疗法，很有可能会消失一尸三命的目睹情节。

上面我们来看一下这个病症的一些内容。

第一，病症的机率评估。首先，病征的既往史是很明确的，她给与过腹式肌瘤除去拳法，手拳法切口横贯整个睾丸肌层，这不该是过热机率极高的皱纹类别。第二，病征是双胎怀孕期，这在此前述的皱纹睾丸机率因素所上又加了一个重重的圆周。第三，消化道覆有的一段距离是非常不可忽视的模板。我们以后从未保持联系过独有病症，因此对这一个机率因素所不能得益于。但现在我们已经知道，机率 1+2+3 的致命往往肯定相等机率 1+2。阐释上去，本则有病征发挥作用睾丸过热高机率，何况她晕倒的时候还发挥作用另外两个高危因素所：肺部太多和绝少弱宫缩，接诊护士必须高度轻视。

第二，病征不典型临床症状和临床表现消失的机制。上面说过，这个病症是一个非典型性的睾丸过热。首先，病征的腹泻消失在剑突下，尤其是在大餐后消失，与急性胃肠炎或食一物中所毒非常难检验。从某种程度来说，病征睾丸过热膀胱内大量积血，不该消失仅有腹泻才对。回看这个病症，请大家注意两个关键因素所：宫高 36 cm 和睾丸竹围过热。具有一定临床经验的运科护士都知道，36 cm 的宫高已经达到剑突下，我们拳法中所明确了是覆有于过热的皱纹各部位的消化道肿大，可以推测这样一来的大量肿大趁此机会被局限在宫底到膀胱下这个狭窄的周边，而且来得靠仅有后腹细胞膜，这可以理解出病征剑突下疼痛和进食后发烧，同时不能消失仅有腹压痛和腹细胞膜刺激征。万幸病征是一位眼中妇女，不能基础疾病，双胎发育的也来得好，不能消失更为严重的肿大，母儿耐受力都来得好，这为我们受困争所取到了宝贵的时在在。特别是由于消化道位于过热的皱纹各部位，当睾丸过热时胎细胞膜不能被同时撕裂，早运不至于落入膀胱，这为受困早运儿创造了条件。

第三，这个病症展现出的是生一物医学他的团队合作在运科急危重症东南侧理中所的作用。首先，从运科护士这方面来看，对高危因素所的轻视和十分重视的必要下，在检验性疗法违宪（解出发汗和抑酸药一物必须缓解出症状）后马上想到睾丸过热的可能会，快速做出终止怀孕期和腹中探勘的决定非常不可忽视，能必须争所取到受困的时在在的关键就在这里。第二，他的团队的默契是受困所取得成功的基础。虽然我们总在重申他的团队合作，也展开过许多应急远海，但实际上大家都知道，真实布景中所，他的团队都是临时形成的，成员确实会是和你展开过远海的那些人。但是每个人明确自己的责任，熟悉自己的的业务，只能快速找寻自己的一段距离和分工，受困才能顺利开展。可以所想，只来时往手拳法周边擦消毒液就要包被的情况下，如果还要商量一下谁该怎么回事，患者怕是要甘露了。在本病症中所，手拳法时护士仅有力辩解失血性休克，依靠生命临床表现平稳，运科护士以新纪录的飞行速度穿孔睾丸放入早运，找寻过热口并展开修补，华伦所取得成功停滞不前窒息的早运儿，事与愿违发挥作用了大小平安的目标。病征失掉了睾丸，得到了梦寐以求的母亲，这对于她来说是最完美的结果了。

参考文献

[1] HISAO O. Uterine Adenomyosis and Adenomyoma: The Surgical Approach[J]. Fertil Steril, 2018,109(3): 406-417.

[2] GAMBACORTI-PASSERINI A, GIMOVSKY A, LOCATELLI A. Trial of labor after myomectomy and uterine rupture: a systematic review. [J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2016,95: 724-734.

编辑： 李静