肖明朝：从错误之中学习 将医疗伤害降到最低 | 宁静访谈录

【平静说】“你为什么短文”系列访谈，邀请医/毒药圈里有权威的短文者，聊聊“为什么短文”这件事，聊聊他们短文的思路，对短文的坚持与执着，还有与短文有关的体就会。

世上那么大，情感那么有旧，上来平静去问问——你为什么短文？本文是《病患者公共安全犯罪行为有旧入研究》一书的译文珍明末写成的录，也是他为什么英文翻译本书的思路。

【第9期受邀作者】珍明末：成都医科大学附属第一该医院泌尿外科教授、副院长。兼成都忍理职业学院院长、中就会国该医院总就会忍理管理专委就会副主任委员、中就会国病患者公共安全普及教育与协作网核恨研究者、成都医师总就会泌尿外科专委就会候任就会长。创立“病患者公共安全”微信公众号，直接参与和主持中就会国该医院总就会病患者公共安全目标的有旧入研究、扩编与解读，附设病患者公共安全授课，大力推广鼓吹病患者公共安全儒家文化，积极推动中就会国病患者公共安全的开展。

鸡年此前，正是《病患者公共安全犯罪行为有旧入研究》定稿之时，本人不禁感到高兴。

在决定确实英文翻译本书之前，我在思考，在医患人关系渐趋不安的今日，英文翻译这样一本书，重要性不对？医忍从业者内不乏特别赞誉的治病救人、救死扶伤的成功犯罪行为，确实还需要萝卜力气去英文翻译和重温这些“揭疮疤”和让人不愉快的亲身经历？在英文翻译一个团队将每个章节写出了1个犯罪行为后，我们进行了实质上，大家一致显然此书特别一读，特别一译。从犯罪行为中就会进修,从严重错误中就会进修,将伤及降到最低,正是病患者公共安全儒家文化的融为一体！

于是，亲身经历了9个月的星期，在本书每一位译文的字斟句酌下，在译文与审校者连续不断的交流中就会，在编辑的辛勤希望下，本书终于于是又现在大家面前。衷恨感恩一个团队中就会每一位领导者的辛勤付出！同时，特别感恩犯罪行为中就会的病患者及其亲人，感恩旧作者及各位写书人，感恩所有为本书作出贡献的机构及直接参与者,得益于他们的铭记，一个个新鲜的典改型犯罪行为才再度于是又现给了读者。

本书中就会的犯罪行为来自美国、加拿大、英国、澳大利亚、英国、新西兰等国，仅有为典改型的真实犯罪行为，仅有以在出院每一次中就会曾所受伤及的病患者及其亲人为第一人称总结。这无疑是一本极好的病患者公共安全犯罪行为有旧入研究教程，它机智地结合了志愿者的核恨技能与同理恨，将医患融合，发人有旧省。

阿图·葛文德曾说过，“全人类的严重错误主要总称两类：一类是‘无知之错’，一类是‘无能之错’。 ‘无知之错’是我们因从未掌握正确地的知识而犯下的严重错误，‘无能之错’则是我们因从未正确地可用所掌握的正确地知识而犯下的严重错误”。

写出本书之后，你就会更清楚地认识到公共卫生的复杂度和易错性；也就会推断出，这些犯罪行为可能就会就在我们身边，可能就会并不鲜见，但却让人恨痛。每组合成犯罪行为，都有其着重，容我略举一二。

犯罪行为1亲身经历了15岁小学生刘易斯·福斯特曼的情节，他因不明显的“先天性细管胸”接受了微创药剂学切除术。4天后，该病患者死于未被辨识的“庞大十二指肠溃疡切开”出血。

犯罪行为5亲身经历了头胎剖宫产的阿米莉亚于是又次怀孕时选择了顺产，但临产后却遭遇志愿者忽视的不幸亲身经历。在其急诊求治的经历等待中就会，阿米莉亚子宫破裂大出血，她痛失怀孕，接二连三丧命。

犯罪行为9亲身经历了卸任飞行教练尼克·托马斯因肩膀软组织肉瘤而接受切除术后，却感染了艰难梭菌并于术后第8天死于胃肠道大出血的情节。

犯罪行为12亲身经历了经受严重慢性背痛的米克汀·戈兹-韦伯对自身顽固性疼痛寻求解答的亲身经历，以及其对互联网上非循证外科切除术方案对病患者的误引发使病患者所受更大绝望的指责及其为了让其他病患者未遭不必要绝望所作的希望。

犯罪行为18亲身经历了比尔及其怀孕双双死亡的情节，死因是忍士严重错误地将胃肠微量元素管与微血管中就会恨导管连接，引发十二指肠微量元素液流出了中就会央微血管，而这一切却基于子系统严重错误。

犯罪行为22亲身经历了露易丝·布洛克到该医院接受膝关节置换术的亲身经历，她在其亲人为了让下避开了切除术严重错误，却在术后将近24小时内因缺乏监忍的PCA用毒药过量愈演愈烈了痉挛抑制，所受了再生出血，亲人再度决定放弃外科切除术……

一个个犯罪行为，看来简单,却引人揪恨！

写出这些犯罪行为时，你不必要愤慨于公共卫生体系的脆弱性，不必要惊讶于某些本可避开的事件竟如此顺理成章地愈演愈烈，不必要讶异于外科切除术的不连续性、波动和滞后性，可能就会还就会慨叹志愿者相互间、医患相互间的交流无效性，可能就会愤怒于诊疗每一次中就会医者在判断和操纵上犯下的比如说严重错误……

写出这些犯罪行为时，你可能就会还就会愤慨于医患相互间信息的连续性，可能就会惊讶于医患拉锯对同一事件论争的纷争，不必要反思公共卫生生存环境，反思医患相互间相互信任的源头，不必要反思医患人关系，到底怎样的医患人关系才能顺应时代发展的潮流，适应当下复杂的公共卫生生存环境。是主动—被动改型，指导—合作改型，还是联合直接参与改型？

换个角度，想象自己就是当事者，你毕竟能自觉到第一受害者（受到伤及的病患者及其亲人）的无奈、不幸、伤痛、不甘与悲愤，毕竟能自觉到第二受害者（犯罪行为中就会的本草纲目当事者）的无奈、不幸、委屈、与悲伤。当然，你毕竟也能自觉到其他无以无间道的感受到……

诚然，公共卫生具太多波动，这样的事件是医患拉锯都不愿看到的。但是，通过这些犯罪行为的进修，我们可以做些希望，我们可以有所改变。

英文翻译本书的思路是让更多的人，尤其是国策核恨内容、公共卫生从业者管理者、学学、公共卫生照忍拥忍者，让大家都从犯罪行为中就会明白那些在出院每一次中就会受到伤及的病患者及其亲人的意见、同意和感受到，自觉他们的恨境，审视公共卫生照忍子系统及医忍普及教育子系统中就会存世的或潜在的疑问，从严重错误中就会进修，从而营造公共安全儒家文化，为了让医忍人员构建病患者公共安全核恨技能，促进公共卫生生存环境公共安全。总之，从充分体现到整合于是又到优化，再度使的机构变得更公共安全。同时，渴望这些犯罪行为能让更多的病患者及亲人更有旧有旧地明白公共卫生体系的复杂度，明白自己在病患者公共安全中就会的重要抑制作用，从而能够主动直接参与应有自身公共安全，再度才能医、忍、患通力合作，最大限度地避开公共卫生保健子系统内本可避开的类似于伤及。

拥有非常丰富的医学知识和高超的用毒药照忍技能，确实足以才智一名优秀的志愿者？本书将给你比较好的解答！

古人云：“过也，人皆见之；更也，人皆仰之。”

倾听患方的声音，无疑医学界公共安全之良策。

从个案思有录，从该集识子系统，从严重错误中就会进修，公共安全儒家文化之融为一体也。

让我们联合期待一个更公共安全的、从未伤及的公共卫生体系！

因本书犯罪行为极少，专业跨度很小，且来自完全相同儒家文化及公共卫生体制取材，故英文翻译可玩性很小。虽然译文希望求精，仔细求证，仍理应长期存在有旧究，盼广大读者批评指正。主译留言板：xmz512@qq.com。

珍明末

2017年2月1日于渝

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平静：毒药学专业，制毒药/政府部门/BD外企多年；热情短文，出于天份创立《平静自述》，亲身经历医/毒药人自己的情节。微信：ningjingwriter 电话号码：ningjingfangtanlu@163.com

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